[별치 제17호 서식]
	자격심사(공단용)
경력(재직)증명원	접수자	담당자	대 리	부 장
NO. (공단에서 기입)	□ 위 란은 공단에서 기입합니다.
주소		(전화번호 : - )
성명		생년월일		주민등록번호
	재 직 기 간	소속 및 직위	담당업무내용(구체적으로 기재할 것)
증명사항
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이 증명은 국가기술자격법 제3조 제2항 및 동법시행령 제11조의 규정에 의하여 국가기술자격 검정응시 자격증명을 위한 것이므로 이 증명이 허위작성 또는 위조등 사실과 다를 때에는 본인의 응시자격 및 이이 취득한 자격의 취소처분은 물론 형사처벌(공·사문서의 위조·변조·동행사 등)도 감수하겠음을 명심하고 위와 같이 사실 그대로 작성하였으니 위의 경력(재직)을 증명해 주시기 바랍니다.
20 년 월 일
위원인 ○ ○ ○ (서명)
위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.
기 관 명 : (주)○○○○ 20 년 월 일	작 성 자
주 소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○○○소재	직·성명
기관납세번호 또는 대표자 주민등록번호 :	관리차장
대 표 자 : ○ ○ ○ (인)	□
한국산업인력관리공단 이사장 귀하
4406-88 190□□268□
83.12.19승인 (인쇄용지특급 70g/□)---